SEMINARIO DE VASCULAR
HISTORIA Nº 1.
Paciente de 80 años de edad operado por una Hiperplasia Nodular Prostática con estenosis uretral. Debido al mal estado de nutrición y a un síndrome depresivo el enfermo permanece postrado en la cama y desarrolla úlceras de decúbito en los talones. A los 15 días de la operación el enfermo mejora y al intentar levantarse de la cama cae fulminado al suelo.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 2.
Paciente de 30 años de edad drogadicto portador de una endocarditis, que sufre multiples episodios de perdida de conciencia, dolor toracico agudo, esputos hemoptoicos y en algunas ocasiones hemoptisis franca. Fallece en un cuadro de insuficiencia respiratoria con presencia de una gran cantidad de espuma rosada por la boca.
En la AUTOPSIA se evidencia: Lesiones verrugosas, tromboticas, y friables en la válvula mitral y tricuspide así como presencia de multiples áreas triangulares de base pleural y color rojizo distribuidas irregularmente por ambos pulmones. A la expresión resuma gran cantidad de liquido espumoso rosado. En cerebro se aprecian multiples áreas de reblandecimiento.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 3.
Paciente varón de 60 años de edad portador de una arteriosclerosis extensa y complicada que desarrolla una insuficiencia cardiaca, apareciendo disnea, ortopnea y episodios nocturnos de disnea y expectoración espumosa rosada. Es ingresado de urgencias por presentar un dolor precordial extenso con shock y una insuficiencia cardiaca congestiva con edema, fovea + en ambos tobillos, falleciendo dos días después con un E.C.G. + ( electrocardiograma ) de infarto antero-septal extenso.
En la AUTOPSIA se aprecia unos pulmones de 850 y 900 gr. de peso con notable congestión en la zona de hipóstasis. Al corte y a la expresión resuma una gran cantidad de liquido espumoso rosado. Corazón de 600 gr. de peso muestra al corte multiples áreas blanco-nacaradas distribuidas en la pared lateral y posterior del ventrículo izquierdo. En la punta del corazón se aprecia una zona decolorada de limites irregulares rodeado de un halo amarillento. La disección de las coronarias muestra una obliteración antigua del 90% de la luz vascular a 2 cm. de la salida de la circunfleja izquierda. La coronaria izquierda muestra una placa de ateroma con trombosis sobreañadida a 1 cm. de la salida de la aorta.
La totalidad de la aorta, con predominio de la aorta abdominal presenta placas de ateroma ulceradas y trombosadas Hígado de 1300 gr. de peso. Al corte imagen en nuez moscada. Riñones con cicatrices amplias en superficie.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 4.
Paciente varón que al ingresar en el servicio militar desarrolla un cuadro de cefalea muy intensa, fotofobia y rigidez de nuca. La punción lumbar nos muestra la presencia de un liquido cefalo-raquídeo ( LCR) con gran cantidad de polinuclearesneutrofilos.Ingresado y tratado con antibióticos desarrolla al poco tiempo unshock hemorrágico con presencia de hematemesis y melenas así comouna diátesis hemorrágica caracterizada por la presencia de equimosis extensas y sufusiones hemorrágicas en todo el tejido celular subcutáneo.
AUTOPSIA:
Autopsia Húmeda. El estomago y la totalidad del intestino se halla relleno de unos 4 litros de sangre digerida y de tono negruzco. La totalidad de las serosas presentan manchas petequiales. Pulmones de 500 y 510 gr. de peso, a la expresión resuma un liquido espumoso francamente hemorrágico. En la zona retroperitoneal se aprecian las cápsulas suprarrenales con una masiva hemorragia medular. Cerebro de 2000 gr. de peso muestra la totalidad de las meninges opacificadas y conteniendo un material purulento característico de una meningitis aguda.
Histológicamente la totalidad de los órganos estudiados presentan además de las áreas de hemorragias la presencia en los capilares y arteriolas de trombos fibrino-plaquetarios.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 5.
Paciente varón de 80 años de edad portador de una arteriosclerosis grave de 10 años de evolución manifestada por historia antigua de infartos de miocardio, isquemas cerebrales y dolores abdominales. Hace 1 semana es ingresado con un dolor abdominal agudo y abdomen en tensión. Fallece en un cuadro de peritonitis aguda.
En la AUTOPSIA se aprecia una gran cantidad de coágulos cadavéricos del tipo cruórico y lardaceo localizados en las venas. En la cavidad abdominal aparece un peritoneo deslustrado con una ascitis turbia, rica en fibrina, con áreas de aspecto purulento y conteniendo material fecaloide. La totalidad del intestino delgado y el colon ascendente muestra un tono negruzco, es muy friable y presenta varias perforaciones. Dos en intestino delgado y una en el colon ascendente de las que se escapa un material fecaloide. A la disección de la aorta se observa una calcificación masiva de todas sus paredes y la presencia a 1 cm. de la salida de la mesentérica superior de una placa de ateroma ulcerada con trombosis sobreañadida que ocluye totalmente la luz vascular.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 6.
Paciente varón gran bebedor de 50 años de edad que desarrolla cuadros de insuficiencia hepática aguda. Al cabo de los años desarrolla una ascitis, con circulación colateral abdominal formando un " Caput Medusae " a partir de la zona del ombligo la laparoscopia nos muestra un hígado pequeño, duro, con multiples nódulos superficiales de unos 5 mm de diámetro, así como una gran masa tumoral en la porción central del hígado de coloración similar al resto del parénquima hepático. La alfa- feto-proteína es positiva con una tasa elevada.
El enfermo fallece en un cuadro de hematemesis masiva.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 7.
Paciente de 27 años de edad que ingresa en la clínica obstetricia un día antes de dar a luz. Parto gemelar a las 24 horas del ingreso. Durante el post-parto la enferma se encuentra muy agotada y no se levanta de la cama, apareciendo hacia la segunda semana un edema doloroso, fovea positivo en la pierna derecha. Este dolor se hace mucho mas intenso a la compresión de los gemelos. Mas recuperada, hacia el 10º día post-parto, la enferma se levanta al lavabo y cae fulminada al suelo con un cuadro disneico de pocos segundos de duración.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA.
HISTORIA Nº 8.
varón de 80 años de edad portador de una insuficiencia cardiaca congestiva ( I.C.C. ) por arteriosclerosis coronaria, que ingresa por presentar un cuadro bronco neumónico y muy mal estado de nutrición. A la exploración se aprecia un edema maleolar bilateral, fovea positiva y la existencia de episodios de fibrilación auricular. La radiografía de tórax muestra una condensación bronconeumonica bilateral. Es tratado con antibióticos, tónicos cardiacos y diuréticos. Durante su estancia en el hospital desarrolla úlceras de decúbito en nalgas y talones y se objetiva la aparición esporádica de cuadros disneicos bruscos, en ocasiones relacionados con episodios de fibrilación auricular. Una radiografía de tórax practicada 24 horas antes de su fallecimiento demuestra la existencia de zonas pulmonares periféricas radio opacas de limites algo imprecisos debido a la existencia del patrón bronco neumónico de base. Fallece durante la noche, sin que se conozca el cuadro clínico terminal.
La AUTOPSIA demuestra una gran cantidad de coágulos cadavéricos en la totalidad de los territorios venosos y una marcada arteriosclerosis generalizada que abarca todos los territorios arteriales. Corazón de 500 gr. de peso. Grosor del ventrículo izquierdo 2,5 cm. y del derecho 1 cm. Presencia de trombos adheridos en la orejuela derecha. Al corte del miocardio aparecen multiples áreas blanco-amarillento en la punta cardiaca rodeada de un halo congestivo
Pulmón derecho = 700 gr. Izquierdo = 900 gr. con notable congestión en la zona de hipostasia. Al corte se aprecia un patrón hacinar blanquecino bronco neumónico distribuido preferentemente en la porción posterior de todos los lóbulos pulmonares. así mismo llama la atención la presencia de multiples áreas rojo-oscuras de limites triangulares con base pleural que hacen prominencia al corte y que se distribuyen de forma irregular en ambos campos pulmonares. A la expresión resuma abundante liquido espumoso rosado.
Hígado = 1300 gr. de peso. Imagen en nuez moscada al corte.
Riñones congestivos de 100 gr. de peso y superficie en grano grueso.
El resto de los órganos e intestino SLMA ( Sin Lesión Macroscopica Aparente ).
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA.
HISTORIA Nº 9.
Niño de 12 años de edad que ingresa por un cuadro de meningitis meningococica tratada con antibióticos y que durante su estancia en el hospital desarrolla un cuadro hemorrágico generalizado caracterizado por la presencia de multiples hematomas, equimosis y petequias superficiales, con hematemesis y melenas. Aunque es tratado con corticoides y anticoagulantes fallece con un cuadro de insuficiencia circulatoria.
En la AUTOPSIA junto al cuadro de meningitis aparece una diátesis hemorrágica generalizada y presencia en ambas suprarrenales de una necrosis hemorrágica.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA
SEMINARIO INFLAMACIÓN
HISTORIA Nº 1.
varón de 60 años de edad que trabaja durante 30 años en una mina de carbón y sílice. Acude a la consulta por presentar tos y expectoración crecientes, hemoptisis esporádicas y fiebre vespertina. La Rx de tórax muestra lesiones fibronodulares de distribución irregular y la presencia en el vértice del pulmón izquierdo de una lesión cavitada de bordes irregulares, radiopacos, junto a un derrame pleural. Dentro de esta cavidad parece distinguirse una masa redondeada de densidad radiologica moderada. El enfermo presenta además una eosinofilia en el esputo y una eosinofilia en sangre periférica.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA
HISTORIA Nº 2.
varón de 80 años de edad de nivel socioeconómico bajo, y avanzado estado de desnutrición, que desarrolla un cuadro de astenia y anorexia progresivas con fiebre y sudoración nocturnas y acude a urgencias por presentar un dolor en punta de costado. La Rx de tórax muestra una fibrosis de ambos vértices pulmonares y la presencia de un punteado difuso en ambos hemotórax de escasos milímetros de diámetro. Reacción de PPD negativa. Durante su estancia en el hospital desarrolla un derrame pleural derecho. La biopsia pleural de este lado muestra la presencia de acumulos de células epiteloides con células gigantes cuyos núcleos se hallan dispuestos periféricamente en herradura, todo ello rodeado por células linfocitarias. En uno de estos acumulos celulares aparece un foco de necrosis eosinofila, amorfa y avascular.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA
HISTORIA Nº 3.
varón de 30 años de edad que desarrolla de forma espontánea fiebre, VSG de 200 a la primera hora, hipertensión y dolores abdominales, por lo que acude a la consulta. En los análisis de rutina se comprueba una proteinuria una micro hematuria. Con el fin de catalogar la lesión se practica una biopsia renal que nos muestra: " Cilindro renal conteniendo tres glomérulos. En uno de ellos se identifica una lesión focal de necrosis fibrinoide, que afecta así mismo a la arteriola aferente. En el resto de la toma se identifican varias arterias musculares que presentan de forma focal y segmentaría fenómenos de arteritis con presencia de necrosis fibrinoide. ". Antes de poder instaurarse un tratamiento adecuado el enfermo desarrolla un shock con irritación peritoneal ( Blumberg + ) y fallece con un cuadro de melenas.
AUTOPSIA
Macroscopicamente llama principalmente la atención la presencia de multiples infartos hemorrágicos en pulmón. Infarto hemorrágico que abarca la totalidad del intestino delgado y multiples infartos isquemicos con focos de hemorragia en el riñón. Microscópicamente: Se aprecia una arteritis universal que afecta a las arterias musculares de mediano calibre de forma focal y segmentaría. Las lesiones se encuentran en distintos estadios evolutivos, alternando zonas con necrosis fibrinoide y denso infiltrado inflamatorio con poli nucleares, linfocitos y monocitos, junto a zonas de otras arterias que presentan solo infiltrado linfomonocitaria o solo fibrosis. Estas lesiones afectan especialmente a las ramas de la arteria pulmonar, la mesentérica superior a la que se le sobreana de una trombosis que ocluye totalmente la luz y a las arterias renales intraparenquimatosas.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA
SEMINARIO DE TUMORES
HISTORIA Nº 1.
varón de 50 años de edad que inicia un cuadro de tos irritativa con infecciones pulmonares repetidas de 1 ano de evolución. En la radiografía de tórax se aprecia una condensación con atelectasia del lóbulo superior izquierdo. En la Broncoscopia se identifica una masa exofitica, granular que ocupa la totalidad de la luz del bronquio lobar superior. Se realiza una biopsia de la masa tumoral y de la carina.
BIOPSIA
: A.- Masa tumoral: Fragmento de tejido fibroso masivamente infiltrado por una proliferación de células pequeñas de cromatina densa alongadas o linfocitoides, con numerosas mitosis y extensas áreas de necrosis.
B.- Carina: Mucosa bronquial constituida por un epitelio pseudo estratificado ciliado de tipo respiratorio con una gruesa membrana basal. Por debajo de la cual aparecen nidos y cordones de células de citoplasma escaso, inaparente; cromatina densa e imagen linfocitoide que infiltran masivamente el tejido conectivo.
Clínicamente se palpan adenopatías supraclaviculares.
COMENTARIO. PRESUNCION DIAGNOSTICA. PRONOSTICO Y TRATAMIENTO.
HISTORIA Nº 2.
varón de 80 años de edad que desarrolla un cuadro de retención urinaria progresiva. A la palpación rectal la próstata se observa nodular, aumentada de tamaño y con una consistencia pétrea. Se realiza una biopsia por punción del lóbulo posterior prostático. Antes de recibir el resultado anatomopatológico el enfermo comienza a quejarse de dolores óseos intensos referidos preferentemente a la espalda. La Rx ( radiografía ) de la columna demuestra la presencia de multiples imágenes osteoliticas y osteocondensantes en la columna lumbar y región sacra.
El estudio anatomopatológico de la biopsia demuestra una masiva infiltración por cordones de células en algunos de los cuales puede observarse claramente la formación de espacios glandulares conteniendo secreción en su interior. Las células que tapizan estas áreas muestran multiples irregularidades nucleares perdida de la relación cario-citoplasmática y multiples mitosis algunas multipolares.
COMENTARIO. PRESUNCION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICO.
HISTORIA Nº 3.
Mujer soltera de 40 años de edad diagnosticada hace 3 años de displasia mamaria bilateral. En la actualidad presenta un área de 5 cm. de diámetro fija a plaños profundos, en el cuadrante supero-externo de la mama derecha. Se palpan adenopatías duras fijadas a plaños profundos en axila derecha. Se realiza un BIOPSIA PEROPERATORIA que demuestra:
Tejido masivamente infiltrado por estructuras glandulares pequeñas revestidas por células con notables irregularidades nucleares y mitosis atípicas. Se procede a la mastectomia redical con extirpación de la grasa axilar derecha.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica muestra una mastopatia fibroquistica, sin residuo tumoral y metástasis masivas en 10 de los 12 ganglios axilares estudiados así como infiltración de la grasa axilar.
A pesar del tratamiento citostatico y radioterápico local, la enferma empeora, desarrolla astenia, anorexia llegando en 8 meses a una notable caquexia. Fallece 9 meses después de la operación.
En la AUTOPSIA se demuestra la presencia de multiples nódulos blanquecinos algunos umbilicados, de consistencia dura en la superficie hepática, así como en el pulmón.
COMENTARIO. PRESUNCION DIAGNOSTICA.
SEMINARIO DE TUMORES
HISTORIA Nº 1.
Paciente de 40 años de edad que en una exploración de rutina en la fabrica se le detecta en la radiografía de tórax un nódulo solitario de 5 cm. de diámetro, localizada periféricamente. El enfermo no sabe si lo tenia previamente porque no recuerda que se le haya hecho otra exploración radiologica previa. Ausencia de adenopatías hiliares y adenopatías palpables. Se decide una Toracotomia exploradora con extirpación de la tumoración.
BIOPSIA:
En examen histológico muestra una proliferación fascicular de células con moderada cantidad de citoplasma eosinofilo, sin atipias citológicos, entre las que aparecen espacios bronquiolares tapizados por células epiteliales normales.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 2.
Paciente varón de 50 años que trabaja en una fabrica de tintes para la ropa y que desarrolla en estos dos últimos meses una dificultad a la micción, observándose en ocasiones orinas con un cierto tinte rojizo. En los análisis rutinarios aparece una radiografía de tórax sin lesión y una hematuria evidente. La pielografia descendente nos muestra una discreta dilatación de los uréteres y una vejiga parcialmente ocupada por una masa. La cistoscopia nos muestra una proliferación exofitica papilar de 5 cm. de diámetro localizada en la pared posterior de la vejiga urinaria y que se extiende hasta la uretra prostática. Se practica una TOMA BIOPSICA.
BIOPSIA:
proliferación de células transicionales de carácter papilar con un eje conjuntivo-vascular revestido por un epitelio poliestratificado de 7 a 10 hileras de células, observándose irregularidades nucleares y mitosis a todos los niveles. El tejido conjuntivo subyacente muestra una infiltración de nidos y cordones celulares de iguales características.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 3.
Paciente de 60 años de edad que cuenta entre sus antecedentes haber trabajado en astilleros navieros. Acude a la consulta por presentar un síndrome toxico con Astenia, anorexia y perdida de peso, además de dificultad respiratoria. La radiografía de tórax muestra un masivo derrame pleural derecho. Se vacía parcialmente extrayendo 2 litros de liquido hemorrágico, opaco que se demuestra contiene 60 gr./litro de proteínas. En las Tomografías de pulmón se comprueba que se trata de una coraza de 2 cm. de grosor que rodea totalmente el pulmón derecho. Se practica Biopsia Pleural del lado derecho que nos muestra: Fragmentos conteniendo células fusiformes atípicas con multiples mitosis y áreas de aspecto pseudo glandular tapizadas por células atípicas. En algunos de los puntos se detecta una transición directa entre las células del estroma y las del revestimiento pseudo glandular.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 4.
Necroscopia de un varón de 30 años de edad, gran fumador, que presenta una masa intra y peri bronquial blanquecina dura adherida al parénquima pulmonar vecino. En la cavidad abdominal presenta multiples nódulos superficiales, blanquecinos y umbilicados que se localizan también en el interior del parénquima hepático. En el cerebro se aprecia al corte varios nódulos blanquecinos, duros que hacen prominencia y que poseen áreas centrales de necrosis.
COMENTARIO Y SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 5.
Individuo trabajador en una fabrica de tintes que acude al medico por hematurias y que en la exploración cistoscopica ( visualización óptica del interior de la vejiga urinaria ) aparece una proliferación papilar exuberante y adherida a plaños profundos.
COMENTARIO Y SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 6.
Enferma de 60 años de edad que presenta una tumoración en mama derecha que retrae el pezón y grandes adenopatías en región axilar derecha. Se realiza una mastectomia y a los tres meses se observan multiples imágenes osteoliticas en la columna vertebral, región dorsal y unas imágenes lineales y retículo-nodulares en ambos campos pulmonares. La biopsia transbronquial ( a través del bronquio ) del parénquima pulmonar muestra una ocupación masiva de los linfáticos por células epiteliales con mitosis atípicas, pero sin grandes atipias citológicos.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA.
HISTORIA Nº 7.
varón de 70 años de edad con un cuadro de retención urinaria. La palpación prostática revela una próstata aumentada de tamaño, nodular, endurecida y fijada a los órganos de vecindad. Las radiografías muestran multiples lesiones osteoliticas. La biopsia ganglionar practicada por presentar adenopatías supraclaviculares izquierdas muestra la infiltración por células epiteliales atípicas de citoplasma claro, de aspecto vegetal en ocasiones con formación de espacios glandulares.
SUPOSICIÓN DIAGNOSTICA RAZONADA.
SEMINARIO DE METABOLISMO.
HISTORIA Nº 1.
Mujer de 40 años de edad, picnica, hipertensa conocida de 20/10, que ingresa por un episodio de isquemia y gangrena seca del primer dedo del pie derecho. El fondo de ojo nos muestra estenosis arteriales y presencia de micro aneurismas. Fallece imprevisiblemente durante su estancia en un cuadro de insuficiencia cardiaca, sin dolor precordial.
AUTOPSIA
demuestra: En el S. Cardio-vascular, una arteriosclerosis grave generalizada y complicada que en la aorta es de predominio abdominal con trombosis sobreañadida que se extiende a las iliacas interna y externa, especialmente en el lado derecho. Coronarias, arteriosclerosis III/III con trombosis sobreañadida que oblitera la descendente anterior. En el músculo cardiaco se aprecia al corte un área de decoloración de la porción anterior del tabique y parte de la cara anterior del ventrículo izquierdo y derecho. Hígado: En nuez moscada. congestión generalizada de los órganos abdominales. Riñones: Cicatrices profundas en " U " de fondo congestivo, sobre una superficie en grano grueso y presencia de áreas congestivas y necroticas en varias papilas renales. Microscópicamente ( junto a las imágenes histológicas típicas de las lesiones descritas macroscopicamente ) aparecen: Hígado: Hepatocitos con núcleo " perforados ", vacíos. Riñón: glomérulos con fenómenos de engrosamiento difuso de la membrana basal y otros con fenómenos de esclerosis nodular ofreciendo imágenes caracterizadas por la presencia de nódulos mesangiales hialinos PAS +.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 2.
Enferma portadora de una tuberculosis cavitada con Baciloscopia + de 10 años de evolución debido a un tratamiento discontinuo e incorrecto. De nuevo acude a la consulta por un episodio de edemas progresivos fovea +, abotargamiento de la Facies y edemas parpebrales principalmente matutinos. Los análisis de orina revelan una proteinuria de 4 gr./l con diagnostico clínico de Síndrome Nefrotico se ingresa para estudio.
PAUTA DE ESTUDIO A SEGUIR Y POSIBLES RESULTADOS.
HISTORIA Nº 3.
varón de 45 años de edad que acude a la consulta por infecciones cutáneas de repetición con aparición de flemones y abscesos multiples. El enfermo relata así mismo un cambio de coloración de la piel que muestra un tinte oscuro incluso en las zonas no expuestas al sol. Los análisis de laboratorio demuestra una formula séptica, un sedimento urinario con abundantes poli nucleares y una glucemia de 200 mg %.
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS Y PAUTA A SEGUIR.
HISTORIA Nº 4.
varón picnico gran comedor y bebedor. Hipertenso y con antecedentes de varios episodios de infarto de miocardio. Desarrolla durante la noche un ataque agudo de dolor en primer dedo del pie izquierdo que se torna en pocos momentos tumefacto, enrojecido, caliente y notablemente doloroso. Tratado con corticoides, aspirina y colchicina, el episodio remite. Aparecen posteriormente unos nódulos blanquecinos en los lóbulos de las orejas que se biopsian, estando integrados por acumulos de cristales aciculares paralelos y masas granulosas con gran cantidad de células gigantes multinucleadas cuyos núcleos se hallan dispuestos irregularmente, pero con preferencia por el lado opuesto a la porción granulosa y cristalina central.
COMENTARIO Y PRESUNCION DIAGNOSTICA.