SEMINARIO DE VASCULAR - 2º TRIMESTRE
HISTORIA Nº 1.
Paciente de 12 años de edad con antecedentes de amigdalitis purulentas de repetición, cultivo positivo a Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A de Lancefield. Dos semanas después desarrolla un cuadro de artralgias erráticas con signos de artritis a nivel de la rodilla y el tobillo derechos, que desaparecen progresivamente. Dos semanas después el niño presenta un cuadro de astenia, disnea a pequeños esfuerzos, edemas maleolares y mal estado general. Se instaura una insuficiencia renal aguda que le conduce a la muerte en 4 meses.
La autopsia nos demuestra un CORAZÓN agrandado, con pericardio conteniendo gran cantidad de depósitos fibrinosos con aspecto en " Pan con Mantequilla ", unas cavidades cardiacas dilatadas y un endocardio caracterizado por la presencia de finas nodulaciones de escasos mm., muy uniformes y rojizas situadas en hilera en el borde de cierre de la válvula mitral.
En el endocardio auricular derecho a la entrada de la cava superior se aprecia una placa blanquecina, engrosada. El estudio histológico del miocardio nos muestra infiltrados difusos linfo-monocitarios y la presencia de lesiones granulo matosas peri vasculares conteniendo células gigantes multinucleadas y células epitelioides todas ellas con un típico nucleolo " en gusano " o en " espina ". Los Riñones pálidos de 250 gr. de peso muestran un piqueteado rojizo en superficie y signos de glomérulo nefritis aguda con transición a golemrulonefritis subaguda extracapilar rápidamente evolutiva.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 2.
Paciente de 58 años de edad, camillero en el hospital, que desarrolla una insuficiencia respiratoria progresiva. La imagen Radiológica demuestra opacificaciones irregulares en ocasiones confluentes en ambos campos pulmonares, mas notables a nivel de los lóbulos inferiores y en la región posterior. Febrícula de 37,5º C-38ºC. y hemograma con leucocitos y desviación a la izquierda.
Se le coloca un tratamiento antibioticoterapico habitual y previamente se recoge esputo apto para cultivo ( menos de 25 cel. epiteliales y mas de 25 poli nucleares ). El cultivo en medios selectivos demuestra un crecimiento de pseudoma aeruginosa resistente a la mayoría de los antibióticos excepto : Gentamicina, Trobamicina, Ticarcilina, Azlociclina ( peni ) y Cefotaxina ( Cefalosporina ).Se cambia el tratamiento antibiótico a Azlociclina y Cefotaxina, pero el enfermo desarrolla un soplo diastólico cambiante en foco mitral junto a un estado tifodico con una esplenomegalia. El hemocultivo practicado el mismo día antes del cambio antibiótico demuestra una pseudo mona aeruginosa con un antibiograma superponible al aislado en el esputo. El enfermo fallece a los pocos días con un cuadro de desorientación tempero-espacial.
LA AUTOPSIA demuestra como datos patológicos mas destacables: Corazón, de 400 gr. de peso. V. Izquierdo de 2 cm. válvula mitral con grandes proliferaciones exofiticas que han destruido parcialmente el borde libre de la válvula mitral. Bazo de 500 gr. de peso. Cápsula a tensión. Al corte en " salsa de tomate " conteniendo áreas triangulares de base capsular y punta central en las que alternan zonas hemorrágicas e isquemicas. Riñones de 200 gr. de peso con áreas triangulares de base capsular, isquemicas. Cerebro de 1900 gr. de peso, aumentado de tamaño con aumento de las circunvoluciones y disminución de la profundidad de los surcos. Enclavamiento amigdalar. Al corte se aprecia una cavidad conteniendo material purulento de tono verdoso a nivel del tronco del encéfalo.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 3.
Paciente de 20 años de edad que después de varias noches en vela y con café y centraminas por preparar un examen de fin de curso desarrolla en la ducha un cuadro de perdida de conciencia. Se objetiva rigidez de nuca. La punción lumbar demuestra un liquido cefalorraquídeo hemorrágico.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
SEMINARIO DE CARDIO-RESPIRATORIO. - 2 TRIMESTRE
HISTORIA Nº 1.
Paciente de 80 años de edad, proveniente de un bajo nivel socio-económico que en diciembre de 1982 ingresa en el hospital con un cuadro de disnea, esputo muco-purulento y mal estado general desarrollado tras un cuadro inicial de resfriado común. La radiografía de tórax al ingreso presenta un patrón radiopaco moteado confluente con presencia de un discreto derrame pleural derecho. El cultivo de esputo demuestra un crecimiento de E. Coli. A pesar del tratamiento antibiótico el enfermo empeora desarrollando un cuadro de insuficiencia cardiaca progresiva con un soplo sistólico y diastólico en foco mitral. Aparecen así mismo úlceras de decúbito torpidas de las que resuma un material purulento. El cultivo del exudado demuestra el crecimiento de una pseudo mona aeruginosa.El hemocultivo practicado en estas fechas presenta el crecimiento de una Ps. Aeruginosa resistente como la anterior a casi todos los antibióticos con excepción de la Polimicina B y la Carbenicilina. A pesar del tratamiento antibiótico endovenoso, el enfermo fallece.
En la AUTOPSIA se pone de manifiesto unos pulmones muy aumentados de peso 1000 y 1200 gr. que al corte muestra múltiples áreas blanquecinas hacinares confluentes, así como la presencia en la cavidad pleural derecha de un material de aspecto fibrinopurulento. Corazón de 350 gr. de peso muestra una válvula mitral perforada con presencia de excrecencias friables blanquecinas que se desprenden con facilidad. En el resto de los órganos aparece: Hígado de 3800 gr. de peso, congestivo con presencia de un punteado amarillento y un infarto hemorrágico. Bazo de 800 gr. de peso presenta una cápsula arrugada y al corte un aspecto en salsa de tomate con notable prominencia de los folículos linfoides. Los Riñones presentan dos áreas cuadrangulares blanquecinas localizadas en el cortex.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 2.
Paciente de 15 años de edad en cuyos antecedentes constan amigdalitis de repetición y una boca séptica con numerosas caries y granulomas apicales. A las dos semanas de una extracción dentaria desarrolla un cuadro de artralgias múltiples y artritis en la rodilla derecha y el tobillo del mismo lado con presencia de dolor, calor y rubor y un derrame articular en estas localizaciones así como la presencia de un pequeño nódulo en la región del antebrazo derecho, que biopsiado resulto ser: Zona central de necrosisfibrinoide rodeada por la presencia de histiocitos dispuestos en empalizada. Dos semanas mas tarde desarrolla disnea a grandes esfuerzos que se hace progresiva y aparece incluso a los pequeños esfuerzos acompañándose de un soplo sistólico en la válvula mitral. A pesar deltratamiento el enfermo empeora y fallece.
En la AUTOPSIA se demuestra la presencia de unas minúsculas lesiones verrugosas de menos de 1 mm. de diámetro localizadas en el borde de cierre de la válvula mitral de coloración rojiza. así mismo se aprecia una zona de opacificacion en el endocardio de la aurícula derecha. Histológicamente se parecía a nivel del miocardio de la pared auricular y del ventrículo áreas ovaladas situadas excéntricamente a los vasos constituidas por un centro con necrosis fibrinoide rodeado por células de aspecto histiocitario de núcleo laxo y nucleolo alongado con aspecto en espina de pescado.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 3.
Paciente de 50 años de edad gran fumador desde los 20 años de edad, que desarrolla un mal estado general con astenia anorexia y perdida de peso. Entre las exploraciones de rutina se pone de manifiesto un área radioopaca localizada en la región derecha del hilio pulmonar. En la broncoscopia aparece una proliferación irregular a nivel del bronquio principal derecho. Se toman muestras biopsicas de la lesión bronquial y de la carina. En la BIOPSIA bronquial se observa una proliferación de células alongadas de núcleo denso, sin apenas citoplasma con áreas de necrosis y presencia de una típica infiltración basofila de las fibras conectivas. La carina, se halla libre de infiltración.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 4.
Paciente bacón de 60 años de edad que ha trabajado durante 20 años en una mina de carbón y que desde hace 2 años desarrolla una insuficiencia respiratoria progresiva. La imagen radiológica muestra opacificaciones fibrinodulares con predominio en los 2/3 superiores del pulmón y que se hacen progresivamente mas densos a nivel del vértice pulmonar en donde se identifican imágenes cavitarias.
El enfermo es portador de una baciloscopia positiva con un gran numero de bacilos ácido-alcohol resistentes. Durante su ingreso en el hospital desarrolla varias hemoptisis y se comprueba una proteinuria de 4 gr./litro con sedimento patológico rico en detritus celulares y poli nucleares neutrofilos. La pielografia descendente nos muestra el riñón derecho excluido y una vejiga urinaria de paredes engrosadas y de pequeño tamaño.
A pesar del tratamiento el enfermo fallece, observándose en la autopsia áreas necroticas blanquecinas y pastosas a nivel de ambos pulmones, pero dejando zonas de parénquima pulmonar respetado. así mismo aparecen zonas necroticas de iguales características en suprarrenales ( bilateral ) y riñón derecho extendiéndose a todo el uréter derecho.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 5.
Paciente bacón de 50 años de edad gran fumador que desarrolla una cierta dificultad respiratoria por lo que acude a la consulta comprobándose una masa parahilar irregula en el hilio izquierdo. La broncoscopia muestra una proliferación irregular exofitica localizada en el bronquio lobar superior izquierdo. Se toma una muestra biopsica de la lesión y de la carina. La BIOPSIA de la lesión: Fragmentos bronquiales masivamente infiltrados por nidos y cordones celulares de células con abundante citoplasma y proyecciones espinosas en el margen citoplasmático. Presencia aislada de perlas corneas. Carina: Libre de infiltración.
El enfermo es operado practicándole una lobectomía superior izquierda. La pieza de extirpación muestra una infiltración masiva por los mismos tipos celulares descritos previamente a nivel de los ganglios regionales. Dado de alta con tratamiento citostatico el enfermo reingresa dos años después en un estado de caquetsia y fallece.
AUTOPSIA: Demuestra la presencia de múltiples nódulos blanco-nacarados a nivel de la serosa parietal y visceral del hemotórax izquierdo. Suprarrenal izquierda masivamente infiltrada por una masa blanco nacarada endurecida y con áreas necroticas. Tanto en la superficie como en el interior del parénquima hepático aparecen nódulos blanquecinos de bordes poli lobulados y umbilicados en la porción central. encéfalo: Se aprecia en el hemisferio izquierdo a nivel parietal un nódulo endurecido de 1 cm. de diámetro.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 6.
Paciente bacón de 50 años de edad que desarrolla un cuadro de caquetsia progresiva y perdida de fuerza en los músculos proximales de las extremidades tanto superior como inferior que le impiden subir las escaleras e incluso peinarse y le aparece una tonalidad liliácea alrededor de los ojos. Es ingresado en el hospital y se le comprueba una gran masa parahiliar derecha y un patrón de condensación acinar confluente en el lóbulo inferior derecho. La BRONCOSCOPIA muestra una masa blanquecina que ocluye parcialmente la luz del bronquio lobar inferior derecho. Se toma una BIOPSIA de la masa tumoral y de la carina. Masa tumoral: Pared bronquial masivamente infiltrada por nidos y cordones de células pequeñas, alargadas de núcleo denso y sin citoplasma aparente. Carina Libre de infiltración. A los dos meses de su estancia en el hospital el enfermo desarrolla un síndrome de Cushing con facies rubefacta en luna llena, hipertricosis en cejas y un gran numero de estrías de distensión.
PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO.
HISTORIA Nº 6.
Paciente bacón de 60 años de edad que durante el servicio militar trabajo en astilleros navales. En la actualidad presenta un síndrome toxico. En las exploraciones de rutina se demuestra un vedamiento total del hemotórax derecho. Las tomografías demuestran que la opacificacion difusa depende de la existencia de una masa que tapiza totalmente el pulmón de unos 2 cm. de grosor, en forma de coraza.
La BIOPSIA pleural nos muestra una proliferación tumoral atípica en la que se alternan áreas de aspecto glandular con áreas de aspecto fusocelular observándose una transición entre ambas.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
SEMINARIO DE HEMATOPOYETICO - 2º Trimestre
HISTORIA Nº 1.
Paciente bacón de 30 años de edad que desarrolla un cuadro de fiebre ondulante y astenia por lo que acude a la consulta. En la exploración general se aprecian adenopatías poco importantes pero evidentes a nivel laterocervical y axilar de consistencia duro elástica y en algunos casos con fijación entre ellas. Se practica EXTIRPACIÓN-BIOPSIA de las adenopatías latero- cervicales derechas. BIOPSIA: Ganglios linfáticos fusionados en los que la estructura ganglionar normal se halla borrada y sustituida por una proliferación de células de aspecto retículo-histiocitario entre las que aparecen células con dos núcleos y nucleolos prominentes de cromatina rechazada hacia la membrana nuclear dando un aspecto en " ojos de búho " intercaladas con eosinofilos, linfocitos y plasmáticas. Se practica una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA con extirpación del bazo comprobándose adenopatías paraorticas que se biopsian. así mismo se biopsian el lóbulo derecho e izquierdo hepático. Bazo de 300 gr. de peso, al corte aparecen múltiples nódulos blanquecinos con aspecto en " carne de pescado ". Histológicamente tanto los ganglios biopsiados como los nódulos esplénicos están constituidos por la misma celularidad que la descrita en la primera biopsia ganglionar. A los 3 años y a pesar del tratamiento el enfermo fallece. En la autopsia se detectan adenopatías generalizadas. Histológicamente se aprecia una infiltración masiva del Hígado, Ganglios y Medula Osea por una proliferación casi pura de células reticulohistiocitarias con células gigantes multinucleadas atípicas con nucleolos prominentes y halo perinucleolar. Esta proliferación apenas se acompaña de otro tipo celular, mas que en un escaso numero de linfocitos.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 2.
Paciente de 10 años de edad, con notable palidez cutáneo- mucosa que en una radiografía de rutina se le aprecia una masa mediastinica en mediastino anterior. La formula leucocitaria muestra una leucocitosis de 50.000/mm3 con presencia en sangre periférica de una linfocitosis absoluta ( 40% ) y presencia de linfocitos de cromatina laxa y núcleo cerebriforme.
La BIOPSIA medular muestra una invasión de la medula ósea por elementos formes de iguales características. Instaurado el tratamiento citostatico el enfermo desarrolla una insuficiencia respiratoria progresiva que le conduce a la muerte. En la AUTOPSIA se demuestra una gran masa tumoral en la región timica integrada por células de iguales características a las descritas anteriormente que presentan una reacción focal intensa a la fosfatasa ácida. así como una infiltración leucémica difusa de todos los órganos. a nivel del pulmón se aprecian fenómenos de fibrosis intersticial membranas hialinas intraalveolares y presencia de un exudado con aspecto en pompas. Realizada una tinción con Plata Meten amina para hongos y un PAS se observan estructuras ovaladas y en forma de semilunar en el exudado alveolar. así mismo se aprecian algunos bronquiolos terminales y alvéolos conteniendo células con grandes cuerpos de inclusión eosinofilos intranucleares rodeados de una halo claro periférico.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA.
HISTORIA Nº 3.
Mujer de 26 años de edad que desarrolla un cuadro de astenia anorexia y mal estado general. En las exploraciones de rutina se comprueba un ensanchamiento mediastinito y la presencia de pequeñas masas adenopaticas latero cervicales, una de las cuales se biopsia.
BIOPSIA: Ganglio linfático de estructura borrada y sustituida por una proliferación rica en linfocitos entre los que aparecen células de aspecto histiocitario situadas en áreas lacunares debido a un artefacto de retracción de la porción periférica. Estas células no poseen características cromatinitas destacables aunque algunas de ellas destacan por presentar nucleolos prominentes.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 4.
Mujer de 80 años de edad que desarrolla un cuadro intestinal pseudooclusivo. El transito intestinal nos muestra un rechazo de las asas intestinales hacia delante. El TAC abdominal nos muestra grandes masas retroperitoneales confluentes y una hepatoesplenomegalia. La PUNCIÓN medular y la BIOPSIA por punción hepática no muestran infiltración. Se realiza una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA comprobándose grandes adenopatías paraorticas que se biopsian. Se practica esplenectomia y biopsia de ambos lóbulos hepáticos. Las adenopatías retroperitoneales muestran una proliferación de grandes células clásticas con patrón en cielo estrellado que borra totalmente la estructura ganglionar. Las células plásticas se caracterizan por poseer un único nucleolo central de considerable tamaño y un citoplasma abundante e intensamente basofilo. La enferma se niega a recibir tratamiento citostatico. Al cabo de un ano desarrolla una hipergamaglobulinemia y a lso 3 meses una proteinuria de 5 gr./litro.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
SEMINARIO DE DIGESTIVO- 2º TRIMESTRE.
HISTORIA Nº 1.
Paciente de 30 años de edad operado de una hernia inguinal. A los 50 días de la intervención acude al hospital por un cuadro de astenia y anorexia, apreciándose una subictericia conjuntival. Tres días después presenta una franca ictericia y en los análisis de rutina aparecen unas gotas GOT de 1200 y unas GPT de 1500, Bi total de 1,2 mg% con Bi directa de 9 mg% e indirecta de 3 mg%. A pesar del reposo absoluto y las técnicas de mantenimiento al cabo de un ano continua manteniendo unas gotas GOT y GPT de 500U. Karmen.
Se realiza una BIOPSIA hepática en este periodo y se aprecia unos espacios portales agrandados con un aumento notable de los linfocitos y plasmáticas que en muchos casos rebasa los limites del espacio porta y se extiende al lobulillo hepático en donde aparecen focos de " peace meal necrosis " ( necrosis en saca bocados ) y la presencia de hepatocitos con la imagen en vidrio esmerilado, orcein positivos. Un ano mas tarde el enfermo desarrolla una ascitis, por lo que se realiza una nueva BIOPSIA hepática que demuestra: Cilindro de parénquima hepático fragmentado en varias áreas nodulares que incluyen en su interior varios porta y venas centrolobulillares y que se hallan rodeados de tejido fibroso. En el interior de las áreas nodulares se advierte la presencia de gruesas trabeculas hepáticas constituidas por 3 y 4 hileras de células cuyos núcleos poseen una notable irregularidad característica de los fenómenos regenerativos.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 2.
Paciente diagnosticado de ulcus peptico en la región del antro pilorico, curvatura menor desde la edad de 30 anos, y con claros antecedentes ulcerosos en la familia. En la actualidad cuenta con 60 años y relata una historia desde los 30 años de episodios ulcerosos no tratados, con varios episodios ( numero de 5 ) de hematemesis, pero a pesar de la recomendación medica de extirpación del ulcus, el paciente se trato tan solo médicamente.
Actualmente presenta un cuadro de astenia, anorexia ( con especial aversión hacia la carne ) y perdida de peso. En los análisis de rutina se aprecia una anemia ferropenica. El transito gastro-intestinal demuestra una curvatura menor engrosada y rígida especialmente a nivel del antro pilorico en donde se distingue un nicho ulceroso de base amplia e irregular.
En la ENDOSCOPIA se aprecian similares características con presencia de un nicho ulceroso de fondo mamelonado que sangra con facilidad. Se toman varias muestras biopsicas de la mucosa aparentemente sana, de los márgenes de la úlcera y del fondo. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Se reciben 9 fragmentos de reseccion endoscopia que en su totalidad ocupan 5 mm. de diámetro. Tres de ellos están constituidos por mucosa gástrica tipo pilorico con extensos focos de metaplasia intestinal completa conteniendo células de Paneth. Otros tres fragmentos están constituidos por una proliferación glandular atípica, revestida por un epitelio cilíndrico alto con numerosas irregularidades nucleares, hipercromatismos y mitosis atípicas que infiltra el estroma subyacente e invaden los vasos linfáticos y venosos. Los tres fragmentos restantes están constituidos por un exudado fibrino- leucocitario y focos de necrosis fibrinoide entremezclados con células atípicas e hipercromaticas.
COMENTARIO Y PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
HISTORIA Nº 3.
Paciente con habito etílico que acude al hospital por presentar un síndrome de descompensación ictero-ascitica, y una diatesis hemorrágica. Controladas las pruebas de coagulación se practica una biopsia hepática que demuestra una desestructuracion del patrón histológico normal hepático por la presencia de múltiples nódulos conteniendo gruesas trabeculas hepatocitarias de 3 y 4 células y sin vena centrolobulillar, rodeados por tejido fibroso.El paciente en el curso de su ingreso desarrolla una ascitis hemorrágica rica en proteínas, así como múltiples imágenes nodulares en la radiografía de tórax distribuidas irregularmente por ambos campos pulmonares. Falleciendo en un cuadro de insuficiencia hepático renal.
En la AUTOPSIA se aprecia un hígado de 2000 gr. de peso conteniendo múltiples pequeños nódulos amarillentos de 5 mm. de diámetro alternando con áreas nodulares prominentes, blandas que llegan a alcanzar hasta 5 cm. de diámetro y que al corte puede observarse como se extienden invadiendo la vena porta y la vena suprahepatica. Los pulmones pesan 800 y 900 gr. de peso resuman al corte abundante liquido espumoso y contienen varios nódulos de hasta 3 cm. de diámetro de color alternante entre amarillento y verdoso. Riñones de 200 y 210 gr. de peso, muestra una cortical muy prominente y un considerable tinte verdinico, especialmente manifiesto a nivel de la medula renal. HISTOLÓGICAMENTE los nódulos pulmonares y hepáticos muestran